“El coma inducido es una situación también conocida como coma farmacológico, ya que el estado de consciencia se altera de forma controlada mediante fármacos”, explica a CuídatePlus Marga Massot Cladera, vocal del Grupo de Estudio de Neurología Crítica e Intensivista de la Sociedad Española de Neurología (SEN).
“El coma inducido es un concepto antiguo, porque el coma viene de cuando una persona está totalmente inconsciente y no responde a órdenes, al dolor ni a los estímulos (verbal o físico), y necesita un apoyo completo para su supervivencia, tanto a nivel respiratorio como hemodinámico. Un paciente puede estar en coma por un traumatismo craneoencefálico, un estatus epiléptico o una hemorragia o daño cerebral. De ahí se formó el concepto de coma inducido, y era cuando a una persona con unos fármacos especiales (antes eran los barbitúricos) se le mantenía en ese grado de inconsciencia completa para intentar reparar un daño. Entonces, se le inducía ese coma para que se recuperase o mientras se recuperaba. ¿Qué ocurre? Si no está claramente indicado, ese grado tan importante de profundidad anestésica es perjudicial porque puede traer muchas complicaciones. Por eso, actualmente se aboga por un nivel de sedación más superficial”, señala Rocío Díez Munar, jefa del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Quirónsalud de Madrid.
En concreto, prosigue Díez Munar, “en los últimos años se ha demostrado que las sedaciones muy profundas aumentan las complicaciones: ventilación mecánica prolongada, neumonías asociadas a esta ventilación, mayor estancia en unidad de cuidados intensivos (UCI), mayor estrés postraumático, mayor deterioro cognitivo, mayor agitación al despertar y un aumento de todo el coste hospitalario por la prolongación de la estancia en UCI y después en planta, además de elevar la inestabilidad hemodinámica”.
“Si la sedación es más ligera, el paciente será más fácilmente despertable, estará más colaborador y tranquilo. A veces esto es difícil, sobre todo en los primeros momentos de los ingresos en UCI porque el estado patológico en el que entra el paciente necesita medidas muy agresivas y dolorosas de resucitación (la intubación, la conexión a un respirador, la colocación de las vías de gran calibre a nivel central). Lo que se debería hacer es evaluar cada día el nivel necesario de sedación para mantener el mínimo que permita al paciente tolerar estas actuaciones terapéuticas necesarias”.
Una anestesia general es un coma inducido
Díez Munar señala que “la sedación es un continuo. Empieza por una ansiolisis, o sedación ligera, con benzodiacepinas (como Valium y Orfidal) para que una persona esté más tranquila, por ejemplo, al someterse a una extracción de una muela o para montarse en un avión. De ahí se van aumentando las dosis de benzodiacepinas y añadiendo otros medicamentos para incrementar la profundidad de la sedación”.
De hecho, comenta esta experta, “una anestesia general es un coma inducido por fármacos. Hace falta mantener ese coma durante unas horas para que el paciente soporte una cirugía. Sin embargo, para hacer una colonoscopia no hace falta llegar a una anestesia general, pero el paciente sí que pierde la consciencia y no se entera de lo que le hacen”.
La anestesióloga afirma que “un paciente Covid que ingresa muy enfermo en la UCI porque necesita ser conectado a un respirador requiere, al principio, entrar en coma inducido para intubarle y hacer esa conexión. Luego, habrá que ver si se puede disminuir la dosis de esos fármacos que ponemos para que vaya despertando y vaya colaborando con su respirador. A veces hay que poner un relajante muscular para que los pulmones se dejen mover con nuestras máquinas”.
Fármacos que se utilizan en la sedación
La especialista en Anestesiología explica que ya casi no usan barbitúricos, “sino una combinación de opiáceos más benzodiacepinas, hipnóticos (como el propofol), anestésicos disociativos (como la ketamina) y también la dexmedetomidina. Estos fármacos que empleamos ahora se eliminan antes que el barbitúrico pentotal”.
Habitualmente, utilizan la combinación de fármacos mencionada en perfusiones continuas (introducción en el torrente sanguíneo de soluciones intravenosas de forma continuada a través de un catéter) buscando la dosis más baja necesaria para cada caso. Y, posteriormente, se va cambiando a una administración por vía oral o por sonda nasogástrica.
Afortunadamente, el único de esos fármacos que parece dar más alergias es el propofol y es debido a los excipientes que usa (aceite de soja y fosfolípidos del huevo).
Preguntas con respuesta sobre el coma inducido
¿Cuáles son los objetivos del coma inducido?
“Principalmente, reducir el flujo sanguíneo y el metabolismo cerebral con finalidades terapéuticas en determinados contextos clínicos”, dice Massot.
¿En qué casos se suele aplicar el coma inducido?
“Puede estar indicado para varios casos, aunque principalmente se utiliza para el control de la presión intracraneal en los traumatismos craneoencefálicos y el control de las crisis epilépticas en estados epilépticos”, enumera la vocal del Grupo de Estudio de Neurología Crítica e Intensivista de la SEN. “También cuando hay un delirium alcohólico”, añade la especialista en Anestesiología de Quirónsalud de Madrid.
¿Qué diferencia hay entre el coma inducido y el coma no provocado?
“El coma no provocado es aquel en el que la propia enfermedad es la que ha llevado a esa situación de alteración de consciencia y es un dato clínico que nos ayuda a valorar la gravedad de la situación. El coma inducido, tal y como hemos comentado previamente, es una situación temporal en un contexto controlado por fármacos”, distingue Massot.
¿Hay un tiempo máximo en el que se puede mantener a un paciente en coma inducido?
“El tiempo que un paciente puede estar en coma farmacológico dependerá de la enfermedad de base y las complicaciones que pueden aparecer durante el manejo”, responde la neuróloga.
¿Qué protocolo se sigue cuando un paciente sale del coma inducido?
Según Massot, “se realiza un seguimiento estrecho de retirada de la medicación y la correlación clínica en el paciente para poder conseguir el objetivo de este tipo de tratamiento”.
Mano de un paciente cogida a la de un familiar.
¿Los pacientes oyen cuando están en coma?
Una de las cuestiones que se plantean los familiares es si el paciente en coma oye las voces que le hablan o incluso si entiende lo que se le dice. ¿Qué se sabe al respecto? Díez Munar comenta que “hay varios estudios realizados con resonancia magnética y neurociencia en los que se ha demostrado que los pacientes en coma son capaces de oír porque se estimula la corteza a nivel auditivo. Por ello, siempre recomendamos a los familiares que les hablen. Es posible que después no recuerden lo que se les ha dicho porque estos fármacos provocan amnesia. No se sabe si entienden lo que se les cuenta porque depende de la profundidad del coma. Lo que sí está claro es que en coma inducido no hay respuesta por parte del paciente”.
Por su parte, Massot añade que “existen situaciones concretas como son el estado vegetativo persistente, el estado de mínima consciencia, mutismo acinético o el síndrome del enclaustramiento que presenta unas condiciones clínicas (definidas por el nivel de conciencia y por respuestas conductuales) que podrían explicar estas cuestiones que plantean los familiares”.
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